Time in Range: significato e valore terapeutico

30 Ago, 2023

Indice dei contenuti

1. Cos'è il tempo nell’intervallo (TIR)?
2. Time in Range e colori
3. Quali sono gli svantaggi del Time In Range?
4. Come si può usare il Time In Range per migliorare la gestione del diabete?
5. Punti chiave

Una delle parti più complesse della gestione del diabete è sicuramente tenere sott’occhio i livelli di glicemia e assicurarsi che rimangano in un intervallo piuttosto ristretto per la maggior parte del tempo. La capacità di sottendere da parte del paziente a questo aspetto è stata storicamente valutata usando un semplice esame del sangue: l’emoglobina glicata (o glicosilata, o HbA1c).

Ora più che mai, tuttavia, sta prendendo forma un nuovo concetto. Si chiama “Time in Range”, in breve TIR (tradotto in italiano risulterebbe ‘tempo nell’intervallo’; l’acronimo e la definizione anglosassone sono comunque le più diffuse ed usate), introdotto con l'uso di sensori glicemici CGM.

Cos'è esattamente il TIR e come può essere usato questo relativamente nuovo valore per migliorare la gestione del diabete? Questo articolo esplorerà ciò che si deve sapere sul Time in Range e su come può essere usato come ausilio nella gestione quotidiana della patologia.

Cos'è il tempo nell’intervallo (TIR)?

Il Time In Range è un aspetto all’apparenza un po’ più complesso rispetto alla misurazione dei soli livelli di HbA1c (la quale rende conto della glicemia media su un periodo di 3 mesi e dà al curante un'idea sulla gestione generale recente della glicemia e del diabete di una persona). Il TIR è un modo per misurare la percentuale di tempo in un dato giorno (o periodo) in cui una persona rimane all'interno di un intervallo di glicemia raccomandato (in genere tra 70-180 mg/dL, ma varia da paziente a paziente ed è sempre individualizzato tra una persona e il suo medico in funzione degli obiettivi terapeutici).

Se il TIR indica una glicemia che risiede entro valori adeguati, vien da sé comprendere come sia meglio avere un TIR il più alto possibile: il 100% andrà a sottolineare come per tutte le 24 ore in un giorno la persona avrà avuto una glicemia entro il suo intervallo prestabilito, mentre lo 0% come in nessun momento di un dato giorno i livelli di “zucchero” nel sangue (glicemia, ndr) saranno ricaduti all’interno dell’intervallo. La maggior parte delle persone avrà valori di Time in Range che ricadranno in qualche parte nel mezzo (tra 0% e 100%). A seconda del tipo di diabete, le linee guida raccomandano di puntare a un TIR di almeno 80%, con ipoglicemia che si verifica in misura minore del 5% della giornata.

Oggigiorno questo valore è visto come una delle metriche più potenti per la gestione della patologia diabetica, poiché la misurazione dei soli livelli di emoglobina glicata possono dare un falso senso di successo e trarre in inganno su quelli che sono i reali valori di glicemia che si riscontrano in un soggetto durante tutta la giornata. Ad esempio, un livello di HbA1c del 6%, specchio di una buona gestione della condizione, potrebbe essere la risultante di numerosi momenti di iperglicemia "compensati" da altrettanto numerosi momenti di ipoglicemia, così come viceversa di una glicemia che risiede in modo costante tra 70 e 180 mg/dl. Il Time in Range in questo caso non può "mascherare" la verità, andando ad evidenziare la fluttuazione importante della glicemia nel grafico quotidiano (e nelle relative % che lo definiscono).

Per rendere ancora più immediata la comprensione dell’utilità di tale valore rispetto alla misura puntuale dell’emoglobina glicata, si prenda in esame il seguente esempio estremizzato:

• A ha una glicemia per 6 ore pari a 200 mg/dl, per 10 ore pari a 80 mg/dl e per le restanti 8 ore pari a 60, con una glicemia media di 103 mg/dl;
• B ha una glicemia che si suddivide nel seguente modo: 8 ore 120 mg/dl, 8 ore 100 mg/dl, 8 ore 80 mg/dl; media glicemia 100 mg/dl.

Se nei due casi la glicemia media è pressochè medesima, si potranno immaginare anche valori di emoglobina glicata estremamente simili. Il TIR, invece, indicherà la differenza:

• A avrà un valore di TIR pari a 42% (10 ore), 25% (6 ore) in iperglicemia, 33% (8 ore) in ipoglicemia
• B avrà un valore di TIR pari a 100% (24 ore), 0% (0 ore) in ipoglicemia, 0% (0 ore) in iperglicemia

Diversi studi suggeriscono anche come il TIR possa prevedere complicanze del diabete a lungo termine. Diversi studi hanno sottolineato una forte relazione tra diversi livelli di Time in Range e complicanze del diabete, come retinopatia e nefropatia. Chiaramente maggiore è il Time in Range, minore sarà la prevalenza delle complicanze.

Riassumendo, il time (o tempo) è il periodo che si trascorre, il range (o intervallo) è l’intervallo di valori glicemici a cui si deve puntare. Il time in range indicherà quindi il tempo trascorso all’interno dei valori corretti di glicemia.

Time in Range e colori

Utile per una più semplice comprensione, anche per coloro non avvezzi all’interpretazione del TIR, è una valutazione della bontà del proprio controllo glicemico attraverso l’osservazione dei colori che si ritrovano nella scheda riassuntiva dei dati scaricati dal proprio sistema di * glucose monitoring* (ad es. in LibreView per il sistema Freestyle). Il tempo trascorso all’interno del proprio range di valori adeguati sarà evidenziato in verde, il tempo trascorso in ipoglicemia in rosso e il tempo trascorso in iperglicemia in giallo ed arancione. Lo scopo ultimo si può, quindi, riassumere nel semplice detto: "più verde, meno rosso".

Quali sono gli svantaggi del Time In Range?

Il TIR può essere misurato esclusivamente utilizzando un sistema di monitoraggio continuo del glucosio (CGM), come con i dispositivi Dexcom, FreeStyle Libre, . … Questo perché solo un CGM misura costantemente i livelli di glicemia, permettendoci di osservare i valori con maggior frequenza rispetto a quello che normalmente viene fatto con la misura capillare. I sistemi CGM possono essere importanti in termini di costi e non sono universalmente coperti dall'assicurazione sanitaria. In Italia, fortunatamente, i piani terapeutici regionali (per pazienti con diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2 in terapia insulinica) includono questi strumenti con forniture trimestrali, semestrali, annuali: lettore, sensori e strisce in piena rimborsabilità a seconda della Regione. Per le persone che non desiderano indossare un CGM, la metrica non può essere misurata testando manualmente i livelli di zucchero nel sangue. In tal caso, l'uso dell'HbA1c, insieme a frequenti determinazioni capillari, è ancora il migliore modo per tenere traccia della corretta gestione della patologia nel tempo.

Come si può usare il Time In Range per migliorare la gestione del diabete?

Il TIR è un potente strumento che dovrebbe essere usato a vantaggio, per ridurre al minimo sia gli alti che i bassi livelli di glicemia prolungati. Ecco alcuni suggerimenti:

• verificare la presenza di pattern. Il TIR non solo mostra la percentuale di tempo al giorno che si trascorre entro (e fuori!) dall’intervallo prederminato, ma può anche mostrare le tendenze: magari si passa in ipo/iperglicemia la maggior parte della notte (Somogyi effect?), o magari il livello di zucchero nel sangue aumenta ogni giorno dopo il risveglio (Dawn phenomenon?) piuttosto che nel tardo pomeriggio. Queste sono tutti aspetti che con la misura capillare, effettuata generalmente prima del pranzo e due ore dopo difficilmente possono essere catturati. Se si iniziano a notare dei pattern, si può discutere di tali informazioni con il proprio medico e pianificare insieme di conseguenza delle modifiche alla dieta o ai farmaci.
• concentrarsi sugli obiettivi a breve termine. Usare il TiR come incentivo per prevenire complicanze a lungo termine potrebbe non essere sempre una mentalità utile, specialmente per bambini e adolescenti. Tuttavia, puntare a un valore di TiR più alto nel breve termine potrebbe essere un obiettivo più raggiungibile e digeribile. Si può provare ad iniziare con obiettivi meno ambiziosi, come aumentare il TiR del 5% nella settimana seguente e così via, invece di puntare al 80-85-90% subito dall’inizio. L’obiettivo finale deve comunque essere quello di avere un TIR il più alto possibile, senza rischio di ipoglicemie!
• rendere il TiR parte di un quadro più ampio. Il Time in Range è uno strumento incredibile che può davvero migliorare la gestione del diabete, ma non dovrebbe essere l'unica metrica da usare. Bisogna anche assicurarsi di gestire gli altri aspetti legati alla patologia, soprattutto allo stile di vita: continuare a mangiare in modo sano, fare esercizio fisico con regolarità, … . Inutile inseguire un TiR assolutamente perfetto, a scapito di carenze nutrizionali, di una vita sociale attiva, … ; i valori del tempo nell’intervallo devono rientrare nel benessere a tutto tondo della persona. Il Time in Rage, in combinazione con l’HbA1c, con visite regolari dal proprio diabetologo, sono tutti strumenti che si dovrebbero usare, se possibile, per assicurarsi che la gestione del diabete sia la migliore possibile. Detto questo, il miglioramento include anche la salute mentale: il TIR può divenire esasperante per le persone che si concentrano troppo sulla percentuale. Può causare stress, ansia ed essere molto difficile per le persone che lottano con altre condizioni morbose come diabulimia, disturbi di ansia, disturbo ossessivo-compulsivo ... . E’ sempre utile parlare con il proprio medico degli obiettivi più raggiungibili che possono essere fissati.

Punti chiave

• il Time in Range è una metrica potente e relativamente nuova utilizzata per monitorare l’efficacia del trattamento sulla glicemia e quindi sulla gestione del diabete. Viene misurato come percentuale delle ore totali nel giorno (o periodo) in cui la glicemia di una persona rimane, solitamente, tra 70-180 mg/dL.
• il TiR è senza dubbio un miglioramento rispetto al test dell’HbA1c, che indica unicamente la glicemia media nei tre mesi precedenti e che può dare false impressioni di una "buona" gestione del diabete. Come già visto, la media di molte iperglicemie e molte ipoglicemie porta ad una buona emoglobina glicata, purtroppo.
• il TiR viene misurato utilizzando un CGM: questo permette alle persone di tracciare il loro TiR in tempo reale, con implicazioni immediate, senza dover attende il test, in genere semestrale, dell’HbA1c.

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