Nefropatia diabetica: il ruolo dell’albuminuria
La Nefropatia Diabetica
La nefropatia diabetica è una forma di danno renale, di tipo cronico, che può portare ad un’insufficienza renale terminale. Diverse sono le condizioni che concorrono a tale danno: glomerulosclerosi, necrosi papillare (microangiopatia con ischemia e necrosi) e pielonefrite acuta (dovuta ad una maggiore tendenza nel diabetico a sviluppare infezioni del tratto urinario).
C’è una fase, nella storia naturale dello sviluppo della nefropatia diabetica, in cui inizialmente il rene cerca in qualche modo di compensare attraverso un’iperfiltrazione e riesce a sopperire ad una sua difficoltà iniziale. Nel frattempo, progredendo l’escrezione urinaria di albumina, questa situazione tende a declinare ed incomincia a decrementarsi anche il filtrato glomerulare. Prima viene identificato il problema e prima si riescono a prendere i corretti provvedimenti e ad evitare la progressione di questa condizione (importante anche per la prevenzione cardiovascolare).
E’ molto diffusa: gli annali AMD del 2018 mostrano come il 26.1% delle persone con diabete mellito di tipo 1 e quasi il 42% delle persone con tipo 2 presentino una alterazione dell’albuminuria (micro o macro), ma tutto questo dipende dalla precocità con cui viene identificato il problema. Nei dati della riduzione del filtrato glomerulare, le persone con una riduzione già patologica del filtrato renale sono 7.4% [1.6 (< 30 ml/min) + 5.8 (< 60 ml/min)] nel tipo 1 ed 26.1% [3.9 (< 30 ml/min) + 22.2 (< 60 ml/min)] nel tipo 2.
Albumina, micro e macroalbuminuria
Biochimica e fisiologia dell’albumina
L’albumina è una proteina plasmatica, sintetizza dagli epatociti (fegato). Ha un elevato peso molecolare, pari a 69 kD, e costituisce circa il 60% di tutte le proteine plasmatiche. L’albuminemia (concentrazione di albumina ematica) varia normalmente tra 3,5 e 5,0 g/dl.
Le principali funzioni dell’albumina sono:
- mantenere la pressione oncotica (permette lo scambio di liquidi e soluti a livello capillare)
- funzione di trasporto di altre molecole (sia endogene sia esogene)
- ruolo di tampone (pH)
Il suo elevato peso molecolare (2,5 ångströms, 65–70 kDa) e la sua carica negativa (è presente in circolo come anione) fanno si che non sia normalmente filtrata a livello renale (per repulsione di carica ed ingombro sterico). L’albumina, perciò, è considerata un importante marker di disfunzione renale: un suo riscontro nelle urine (albuminuria) è quindi indicativo di una inefficacia del filtro glomerulare, conseguente al danno d’organo (danno del microcircolo).
Microalbuminuria
micro = poco; albumin = albumina (la proteina); uria = nelle urine
Il termine è utilizzato per indicare la presenza, nell’esame urine, di una piccola quantità di albumina. In tali condizioni la concentrazione urinaria di albumina, seppure modesta, risulta comunque significativa, fungendo da campanello di allarme. La microalbuminuria, infatti, è considerata un indicatore precoce dell’instaurarsi di nefropatia diabetica: l’albumina compare già in stadi molto precoci, prima ancora che si possa parlare di vera e propria malattia. E’ un parametro clinico che non va mai sottovalutato, in quanto permette di evidenziare una malattia potenzialmente progressiva verso l’insufficienza renale, anche terminale.
L’iperglicemia, condizione caratteristica della patologia diabetica, determina un danneggiamento del microcircolo, anche di quello che conforma il glomerulo renale ("gomitoli" vascolari che costituiscono il parenchima renale, in numero pari a circa 1M per rene): consegue aumento della permeabilità e perdita delle proprietà di filtro. La compromessa integrità del filtro renale fa sì che sostanze normalmente non filtrate dal sangue si ritrovino invece nel pre-filtrato e quindi nell’urina.
In genere, si considerano valori normali di microalbuminuria quelli compresi nel range 0-30 mg/die. Nella microalbuminuria patologica si riscontrano valori pari a 20-200 µg al minuto (30-300 mg/die). Può essere valutata su un campione di urina raccolto in un dato momento casuale, raccolto durante la notte (analisi delle prime urine del mattino) o sull’urina delle 24 ore (la metodica più accurata). Il riscontro di livelli maggiori indica una condizione più grave, definita macroalbuminuria (o solamente albuminuria, presente nella nefropatia renale diabetica conclamata). Il prefisso "micro" è quindi riferito all’esigua concentrazione della proteina riscontrabile, piuttosto che alle dimensioni molecolari stessa.