Diabete nell'anziano: sfide psicosociali e mediche

07 Ott, 2023

Indice dei contenuti

1. Introduzione
2. Epidemiologia
3. Obiettivi
4. Sfide
   • Autocura
   • Complicanze e comorbidità

Introduzione

La prevalenza del diabete è maggiore negli adulti anziani, una sottogruppo della popolazione in continuo aumento in tutto il mondo. L'autocura del diabete è complessa e prevede raccomandazioni importanti per l'alimentazione, l'attività fisica, il controllo dei livelli di glucosio e l'assunzione di farmaci. Gli anziani con diabete hanno sfide psicosociali e mediche uniche con un impatto sull'autocura e sul controllo glicemico e hanno problemi particolari che, con l'avanzare dell'età, cambiano: lo stato di salute, i sistemi di supporto, le capacità fisiche e mentali, le esigenze nutrizionali. Inoltre, le comorbidità, le complicanze e la politerapia complicano l'autocura del diabete. Tutte queste sfide possono includere fattori psicologici come la depressione (la depressione è più comune tra gli anziani e può portare a un deterioramento dei comportamenti di autocura) o l'ansia, fattori sociali come la perdita di indipendenza e l'allontanamento dall'ambiente domestico o il trasferimento in una struttura, e fattori medici come le comorbidità multiple e la politerapia.

Come detto precedentemente, il diabete è una malattia cronica che richiede la gestione dei farmaci, il rispetto dei requisiti dietetici e l'impegno in attività fisiche adeguate all'età e alle capacità. È importante notare che queste sfide interagiscono e complicano la vita quotidiana dell'anziano con diabete. Pertanto, l'identificazione e gli interventi tempestivi per le sfide psicosociali e mediche sono una componente necessaria della cura del diabete. A causa delle preoccupazioni legate ai deficit cognitivi e alle comorbidità multiple, gli adulti di età superiore ai 65 anni sono spesso esclusi dagli studi di ricerca (meno dell'1% degli studi clinici sul diabete si è concentrato sugli adulti anziani). Pertanto, le evidenze cliniche disponibili sono scarse e non sono chiari gli approcci terapeutici più appropriati e il modo migliore per sostenere gli sforzi di autocura nei pazienti anziani.

Epidemiologia

Il diabete è maggiormente diffuso tra la crescente popolazione di persone obese e anziane. Ad esempio, statistiche americane indicano come più di 1 su 4 adulti di età pari o superiore a 65 anni sia affetto da diabete e come più del 90% sia diagnosticato come diabete mellito di tipo 2; delle proiezioni per il 2050 mostrano un l'aumento percentuale maggiore (460%) nelle persone di età pari o superiore a 75 anni e un secondo aumento maggiore (241%) nelle persone di età compresa tra 65 e 75 anni. Inoltre, sebbene il diabete mellito di tipo 1 sia comunemente associato ad un esordio nell'adolescenza e nel giovane adulto, si può riscontrare un secondo picco di insorgenza tra i 50 e i 70 anni. La prevenzione del diabete rimane l'obiettivo ultimo, tuttavia una gestione efficace degli adulti anziani a cui è già stato diagnosticato il diabete è fondamentale per diminuire i rischi di complicanze e ridurre l'onere economico del diabete (patologia cronica che rappresenta il 23% dell'attuale spesa sanitaria USA, metà della quale attribuibile agli adulti di 65 anni e più; fonte ADA).

Obiettivi

Gli anziani con diabete popolano l'intero spettro dello stato di salute, che va da una salute buona o eccellente, con poche o nessuna comorbidità e uno stato cognitivo e funzionale intatto, a una salute precaria, come la gestione di una malattia cronica in fase terminale, un grave deterioramento cognitivo o uno stato funzionale scadente che può richiedere l'assistenza in un ambiente di cura a lungo termine.

Gli obiettivi glicemici per gli anziani sani dovrebbero essere coerenti con quelli degli adulti più giovani affetti da diabete; tuttavia, gli obiettivi devono essere individualizzati per gli anziani con elevato stato di comorbilità, disfunzione cognitiva o malattia in fase terminale. Ad esempio, in questi ultimi, i livelli di emoglobina glicata (HbA1c), una misura dei livelli medi di glucosio nei due o tre mesi precedenti, potrebbero essere pari all'8,5% (una HbA1c dell'8,5% equivale a un livello di glucosio stimato di ~ 200mg/dL) per prevenire l'ipoglicemia ed evitare al contempo che il paziente si esponga ai rischi di glicosuria, disidratazione, stato iperglicemico iperosmolare e ritardo di guarigione delle lesioni associate a livelli elevati di glucosio.

sano: poche malattie croniche coesistenti, stato cognitivo e funzionale intatto; complesso/intermedio: più malattie croniche coesistenti, 2+ compromissioni strumentali delle attività quotidiane, o decadimento cognitivo da lieve a moderato; salute molto complessa/scarsa: assistenza a lungo termine o malattie croniche in fase terminale, decadimento cognitivo da moderato a grave, o 2+ dipendenze per attività quotidiane; adattato da: Kirkman et al., Diabetes in Older Adults, Diabetes Care 2012.

Sfide

Autocura

L'autocura del diabete è complessa e richiede la gestione di regimi farmacologici (dose appropriata al momento appropriato), il rispetto di un piano alimentare che tenga conto dei livelli di glucosio e la scelta di alimenti sani, il monitoraggio della glicemia, l'esercizio fisico regolare e la partecipazione a cadenzati esami e visite mediche di controllo per mantenere un controllo glicemico ottimale.

Nutrizione. L'alimentazione è una componente integrante nell'autocura per tutte le persone con diabete, indipendentemente dall'età. Pochi studi di intervento nutrizionale sono stati progettati specificamente per gli adulti anziani con diabete; tuttavia, le risultati derivati suggeriscono che la terapia nutrizionale medica sia benefica anche su questo tipo di sotto-popolazione (miglioramento dei livelli di glucosio plasmatico a digiuno, diminuzione dei livelli di HbA1c). Seguire una dieta sana è un noto fattore in grado di influire sulla capacità di raggiungere obiettivi glicemici e prevenire e/o ritardare l'insorgenza di gravi complicanze; tuttavia, seguire una dieta sana è impegnativo per la maggior parte delle persone con diabete. Sebbene le linee guida nutrizionali non differiscano per i giovani rispetto agli anziani, gli anziani con diabete possono presentare sfide uniche (finanze limitate, difficoltà nel fare la spesa e/o nel preparare i pasti, alterazione della percezione del gusto e dell'olfatto, di difficoltà di deglutizione, di problemi di dentizione, di alterazione del funzionamento gastrointestinale, di anoressia dovuta a denutrizione e di salto dei pasti a causa di disfunzioni cognitive e/o depressione) che influiscono sulla loro capacità di seguire una dieta equilibrata. La perdita di peso deve essere affrontata con cautela nell'anziano, come in tutte i soggetti in realtà, poiché sia la perdita di peso intenzionale che quella non intenzionale possono portare a gravi carenze nutrizionali (nello specifico, gli anziani obesi possono richiedere un'integrazione nutrizionale durante un intervallo di perdita di peso intenzionale) e ad conseguente temibile stato di fragilità. Con l'avanzare dell'età, gli adulti possono richiedere meno calorie a causa della diminuzione del metabolismo e della riduzione dell'attività fisica; tuttavia, gli anziani hanno ancora bisogno degli stessi livelli o di livelli più elevati di nutrienti per ottenere risultati ottimali in termini di salute. Importante scegliere alimenti ricchi di nutrienti e di mantenere l'equilibrio dei liquidi: cereali integrali, arricchiti e fortificati, verdure dai colori vivaci, frutta dai colori intensi, prodotti lattiero-caseari a basso contenuto di grassi e non, fagioli secchi, noci, pesce, pollame, carne magra e uova, oli vegetali liquidi e creme spalmabili a basso contenuto di grassi saturi e trans. (fonte: University of Florida’s MyPlate for older adults).

Attività fisica. L'attività fisica quotidiana è importante per la salute delle persone, indipendetemente dall'età: il diabete non rappresenta una controindicazione, nell'anziano come nel giovane. In effetti, l'esercizio fisico offre notevoli benefici alle persone con diabete in termini di miglioramento del controllo glicemico, della sensibilità all'insulina, di ausilio nella perdita di peso e di riduzione del rischio di patologie cardiovascolari. Nonostante i ben chiari benefici dell'esercizio fisico, stime indicano che solo il 25% degli adulti anziani con diabete rispetta le linee guida (linee guida ADA per gli adulti anziani con diabete in buona salute: 30 minuti di attività moderata, come camminare a passo svelto, 5 giorni alla settimana e attività di rafforzamento muscolare 2 giorni alla settimana) per l'attività fisica. Gli anziani possono spesso ritenere che l'esercizio fisico non sia utile se non viene svolto per lunghi periodi di tempo e contemporaneamente possono sentirsi incapaci di fare esercizio per lunghi periodi: l'analisi di un campione di anziani con diabete suggerisce un maggior miglioramento della glicemia nei giorni in cui gli anziani hanno camminato per 15 minuti dopo colazione, pranzo e cena (totale: 45 minuti) rispetto ai giorni in cui hanno camminato costantemente per la stessa durata (45 min.) in un solo momento della giornata. Le raccomandazioni per l'esercizio devono essere adattate alle persone con disabilità funzionali dovute a neuropatia, disturbi della vista o altre cause, per prevenire gli infortuni (rischio di cadute ricorrenti 1,7 volte superiore per i diabetici rispetto agli adulti di età simile senza diabete). Sebbene l'esercizio aerobico possa rappresentare una sfida per alcuni anziani con diabete, in particolare per quelli con alterazioni neuromuscolari e sensomotorie, tutti possono partecipare e trarre beneficio da un modesto aumento dell'esercizio fisico regolare; inoltre, tutti possono partecipare a programmi di esercizio che si concentrano sul rafforzamento muscolare attraverso l'allenamento della resistenza. Una recente meta-analisi di tre studi randomizzati che hanno esaminato l'effetto dell'allenamento di resistenza negli adulti anziani con diabete suggerisce che l'allenamento di resistenza determini un contributo da moderato a importante nel migliorare la pressione arteriosa, il colesterolo totale e le [lipoproteine a bassa densità]https://abcdiabete.bearblog.dev/colesterolo/() (LDL), l'insulinemia a digiuno e la forza muscolare. Alternativamente, l'esercizio da seduti è un'altra possibilità (miglioramento della forza di presa, dell'equilibrio e della deambulazione a tre mesi, motivazione a continuare l'esercizio) per gli anziani che sono costretti a casa, che hanno limitazioni nella mobilità o per i quali la sicurezza della partecipazione a un programma di esercizio più tradizionale può essere un problema, ad esempio per chi soffre di neuropatia periferica. Inoltre, i cambiamenti fisici associati all’invecchiamento (diminuzioni della massa muscolare, della forza ossea, della flessibilità articolare, della capacità aerobica e dell'acuità visiva e uditiva contribuiscono al declino fisico, funzionale e cognitivo) possono avere un impatto negativo sulla cura personale del diabete da parte degli anziani: disabilità, compromissione delle attività della vita quotidiana, scarsa salute percepita e minore qualità della vita.

Ipoglicemia L'ipoglicemia è solitamente definita come livelli di glucosio nel sangue inferiori a 70 mg/dl (o 3,9 mmol/l). L'ipoglicemia viene spesso classificata come lieve, moderata o severa. L'ipoglicemia severa è definita da bassi livelli di glucosio nel sangue potenzialmente letali che richiedono l'assistenza di terzi. L'ipoglicemia lieve-moderata è definita da bassi livelli di glucosio nel sangue che possono essere trattati con zucchero semplice. L'ipoglicemia minore si presenta tipicamente con segni e sintomi come tachicardia, visione offuscata e sudorazione, ma, per molti anziani con diabete, può non essere riconosciuta perché si presenta con sintomi aspecifici (ad es. stordimento, vertigini). La diminuzione delle risposte controregolatorie e i cambiamenti nella farmacocinetica (ad es. ridotta eliminazione renale) / farmacodinamica (ad es. maggiore sensibilità ai farmaci) spiegano l'aumentata vulnerabilità all'ipoglicemia negli anziani con diabete, che diviene una complicanza comune, in particolare nei soggetti con scarso controllo glicemico e in quelli di recentemente ricoverati in ospedale (durata media dell'ipoglicemia di 46 minuti, quelle notturne di durata maggiore, frequenza e durata simili per i soggetti con diabete mellito di tipo 2 e di tipo 1). Bisogna tenere presente che, negli anziani fragili, anche un'ipoglicemia lieve può portare a cadute pericolose, a una diminuzione della qualità della vita e ad un aumento della mortalità. Altrettanto importante è il fatto che gli anziani con diabete di tipo 1 di lunga data sperimentino una maggiore inconsapevolezza dell'ipoglicemia e una maggiore variabilità glicemica, entrambe le quali aumentano il rischio di ipoglicemia grave. L'associazione tra ipoglicemia e funzione cognitiva è ben nota: studi indicano che i soggetti che sperimentano un evento ipoglicemico grave avranno una probabilità due volte maggiore di sviluppare demenza e i soggetti che hanno sviluppato demenza avranno una probabilità tre volte maggiore di avere un successivo evento ipoglicemico grave. Si raccomanda, pertanto, l'educazione per sostenere i pazienti e i familiari o altri caregiver nella capacità di prevenire e trattare l'ipoglicemia; per la prevenzione dell'ipoglicemia è importante rafforzare i comportamenti di autocura, compresi il riconoscimento e il trattamento precoce dei sintomi ipoglicemici e la comprensione del funzionamento dei farmaci e dell'impatto del cibo e dell'esercizio fisico sui livelli di glucosio. Consigliato prendere in considerazione l'uso di sistemi avanzati, quali CGM (degli episodi di ipoglicemia rilevati dal CGM la maggior parte di essi non viene stata rilevata né dal monitoraggio del glucosio tramite dito né dalla presenza di sintomi) e pompa insulinica (i portatori di microinfusori di insulina hanno una riduzione significativa dell'ipoglicemia rispetto alle terapia MDI; i microinfusori di insulina con sensore, programmati per interrompere l'erogazione di insulina a un valore di glucosio prestabilito (LGS e PLGS), sono risultati in grado di migliorare ulteriormente la sicurezza; nonostante la necessità di adattarsi all'uso di una tecnologia sofisticata, la soddisfazione, in media, risulta maggiore per coloro che utilizzano i microinfusori di insulina, sperimentando meno problemi, maggiore comodità e minori interferenze con la vita).

Complicanze e comorbidità

L’auto-cura del diabete per gli anziani richiede particolare attenzione all’eterogeneità clinica (comorbilità, complicanze) e funzionale (menomazione, disabilità) di questa popolazione. Per gli anziani, la comorbidità e le complicanze del diabete possono porre esigenze contrastanti che richiedono molto tempo, energia e denaro per essere gestite in modo efficace. Ad esempio, alcuni anziani possono percepire determinate condizioni come più gravi del diabete e prendersi cura selettivamente di tali condizioni in base alla gravità o all'importanza percepita. Gli anziani potrebbero non associare i cambiamenti psicologici e funzionali alla progressione del diabete; ad esempio, potrebbero non sapere che il miglioramento del controllo glicemico può ridurre il dolore neuropatico. Educazione riguardo il diabete e interventi comportamentali dovrebbero affrontare la relazione tra complicanze e progressione del diabete: migliorare la comprensione da parte degli anziani sull’impatto delle comorbidità e delle complicanze del diabete sulla cura di sé, sulla glicemia e sulla qualità della vita è fondamentale. La comorbilità e le complicanze del diabete possono richiedere, inoltre, agli anziani con diabete di assumere più farmaci (politerapia), il che può portare a maggiori effetti collaterali e interazioni farmaco-farmaco e farmaco-malattia.

Politerapia. La presenza di una o più condizioni di comorbidità è comune negli anziani con diabete; cioè spesso comporta ad assumere farmaci per più condizioni (politerapia: prescritti più farmaci per più condizioni; non esiste una definizione del numero di farmaci che definisce la politerapia, la maggior parte definisce la politerapia come l’assunzione di cinque o sei farmaci al giorno). I soggetti, anziani con diabete, in media, assumono 8,2 (±4,0) farmaci ogni giorno ¹. È necessaria quindi una revisione regolare di tutti i farmaci con una valutazione continua della risposta terapeutica ai farmaci attualmente prescritti; i farmaci senza chiara attuale indicazione dovrebbero essere sospesi. Un numero maggiore di farmaci da assumere quotidianamente aumenta, infatti, la complessità nella cura dell'assunzione e conservazione dei farmaci e il rischio di errori terapeutici, aumenta gli effetti avversi derivanti dalla maggior parte dei farmaci (secondari ai cambiamenti farmacocinetici legati all’età, in particolare ai cambiamenti della funzionalità renale), aumenta la possibilità di interazioni farmacologiche (tra le più frequenti, ad es. interazione tra sulfaniluree e agenti antimicrobici tali da richiedere ricovero ospedaliero). L’insulina (schema basal-bolus) e le sulfaniluree a lunga durata (clorpropamide, gliburide), a causa del loro rischio più elevato di ipoglicemia negli anziani, sono farmaci per il diabete che soddisfano i criteri di Beer (sviluppati per migliorare l’assistenza agli anziani riducendo la loro esposizione a farmaci potenzialmente inappropriati, aggiornati dall’American Geriatrics Society) come potenzialmente inappropriati e dovrebbero essere evitati come trattamento di prima linea per gli anziani vulnerabili.

Comorbidità. La persona con diabete in media ha altre 3-4 condizioni croniche, tra obesità, ipertensione, dislipidemia, artrite, deficit uditivo, apnee ostruttive notturne, steatosi epatica ed epatopatie, malattia parodontale, neoplasie (fegato, pancreas, endometrio, colon-retto, seno, vescica), sindromi geriatriche (deterioramento cognitivo, depressione, cadute accidentali, dolore neuropatico e incontinenza urinaria), e il numero di condizioni di salute oltre al diabete aumenta con l’età. Le comorbidità e le complicanze possono avere un impatto negativo sulla cura del diabete da parte degli anziani, sullo stato di salute e sulla qualità della vita e, inoltre, possono porre esigenze contrastanti che richiedono tempo, impegno e denaro per essere gestite in modo efficace, insieme l'assunzione di più farmaci (effetti collaterali, interazioni farmaco-farmaco e farmaco-malattia).

Declino cognitivo, depressione, disagio. Sia l’età avanzata che il diabete sono fattori di rischio per il deterioramento cognitivo e la presenza di entrambi i fattori congiuntamente aumenta questo rischio. Il deterioramento della funzione cognitiva varia da lieve, anziani con deficit in grado di impegnarsi nelle attività della vita quotidiana e nei comportamenti di cura di sé con un’assistenza minima, a grave, anziani che perdono la capacità di pensare, ricordare e ragionare e quindi non sono più in grado di svolgere attività abituali come lavarsi o vestirsi in modo indipendente. Il diabete può essere anche associato a funzioni esecutive peggiori, cioè operazioni cognitive di livello superiore, come la memoria, la risoluzione dei problemi, la pianificazione e l’organizzazione, che sono fondamentali per l’autocura del diabete: una scarsa funzione cognitiva compromette la capacità di eseguire molti compiti di cura di sé, in particolare quelli che si basano sulla capacità di calcolo, come l'interpretazione dei valori della glicemia, la modifica delle dosi di insulina e la preparazione dell'insulina o la composizione di una dose per la somministrazione di insulina tramite penna. Si ritiene che l’iperglicemia e l’ipoglicemia, le malattie vascolari e la resistenza all’insulina abbiano ruoli importanti nel declino cognitivo, insieme ad altre disabilità funzionali come disturbi dell'udito o della vista, cadute recenti e difficoltà nello svolgimento delle attività della vita quotidiana. Anche se presente in forma lieve, il deterioramento cognitivo ha particolare rilevanza poiché molti anziani vivono soli e/o potrebbero non avere risorse finanziarie e sociali adeguate per l'autocura del diabete. Un approccio di gestione collaborativa dell'assistenza (partnership tra gli anziani e gli operatori sanitari: i pazienti sono gli esperti della loro vita e i fornitori di cure primarie sono esperti di diabete) può aiutare gli operatori di cure primarie ad assistere gli anziani nel risolvere i problemi psicosociali, il funzionamento cognitivo e la depressione.

I principali cambiamenti della vita in età avanzata, come il pensionamento, il lutto, la solitudine, l’isolamento, la perdita di indipendenza, il trasferimento o l’istituzionalizzazione, i timori sulla mortalità e l’invecchiamento, possono avere un effetto negativo sulla salute e sul benessere. Il diabete può aggravare queste sfide sociali e quindi complicare la vita quotidiana degli anziani. La difficoltà di adattamento ai principali cambiamenti della vita può riflettersi in sintomi fisici (ad es. disturbi del sonno, disturbi somatici) e psicologici (ad es. ansia e preoccupazioni), e i cambiamenti psicosociali possono avere un impatto negativo sulla cura della stessa patologia diabetica. Inoltre, depressione o elevati sintomi depressivi (secondo le stime, il 14-28% degli anziani con diabete soffre di depressione, sperimentano tassi di depressione sproporzionatamente elevati due-quattro volte superiori a quelli della popolazione generale di età ≥ 65 anni) e angoscia possono alimentare un ciclo negativo di scarsa cura di sé e peggioramento del controllo glicemico, ridurre l’aderenza alla dieta, all’esercizio fisico e ai regimi terapeutici, essere associati alla presenza di gravi complicanze (ad es. retinopatia, neuropatia, nefropatia, malattie cardiovascolari, ipertensione, disfunzione sessuale, scarso funzionamento fisico), all'aumento di ospedalizzazione e mortalità, alla riluttanza a discutere della cura di sé e della depressione stessa con gli operatori sanitari (stigma verso problemi di salute mentale e di conseguenza non accordo con la diagnosi di depressione, preoccupazioni legate al trattamento, priorità di altre condizioni di salute). Le linee guida per la cura del diabete raccomandano che gli anziani siano sottoposti a screening per depressione e sintomi depressivi utilizzando uno strumento standardizzato (GDS, CES-D, BDI, WHO-5, PHQ-9) durante la valutazione iniziale e qualora gli anziani mostrino un deterioramento della glicemia e/o un declino inspiegabile dello stato di salute; l'obiettivo principale dello screening è identificare i pazienti ad alto rischio di depressione.

Molti anziani possono sperimentare il disagio del diabete (frustrazione per la cura di sé, paure per il futuro, preoccupazioni per le complicanze del diabete, preoccupazioni sulla qualità dell’assistenza medica e sul costo di tale assistenza, percezione di mancanza di sostegno da parte di familiari e/o amici), che è distinto dalla depressione, poiché il disagio si sviluppa dalla convivenza con il diabete: gli anziani possono sentirsi sopraffatti dalle infinite richieste di cura di sé o dalla confusione riguardo alle raccomandazioni terapeutiche contrastanti per molteplici condizioni di salute. Il disagio dovuto al diabete è in realtà più comune della depressione negli individui affetti da diabete, con una prevalenza del 18-35%. Ridurre il disagio dovuto al diabete (interventi di risoluzione dei problemi specifici per il diabete, educazione all’autogestione del diabete) negli anziani può essere ancora più importante date le recenti evidenze che dimostrano un’associazione tra il disagio del diabete e i livelli di emoglobina glicata, la glicemia e il controllo glicemico, una ridotta cura di sé e a un aumento della morbilità.

K Weinger, EA Beverly, A Smaldone: Diabetes self-care and the older adult. West J Nurs Res, 2014

MS Kirkman et al,: Diabetes in Older Adults. Diabetes Care, 2012

L Jack Jr, C O Airhihenbuwa, A Namageyo-Funa, MD Owens, F Vinicor: The psychosocial aspects of diabetes care. Using collaborative care to manage older adults with diabetes. Geriatrics, 2004

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