Emergenze metaboliche: il coma ipoglicemico
Le principali emergenze metaboliche che possono caratterizzare il soggetto diabetico sono: coma chetoacidosico (DKA), stato iperglicemico iperosmolare (HSS) e coma ipoglicemico.
Coma ipoglicemico
Classifica dell’ipoglicemia
| Ipoglicemia | (normoglicemia: 70 – 100 mg/dl) |
|---|---|
| Livello 1 | 54 – 70 mg/dl |
| Livello 2 | < 54 mg/dl |
| Livello 3 | alterazioni della coscienze e richiesto un intervento di una terza persona per il trattamento |
L’ipoglicemia non è solo legata al diabete, non è solo legata alla terapia insulinica, pur rappresentando uno dei principali effetti avversi della terapia, ma risponde anche alla triade di Whipple, qualsivoglia sia la causa:
- glicemia: < 50 mg/dl
- sintomi compatibili con la diagnosi
- risoluzione che si verifica a seguito della somministrazione del glucosio
Eziologia
La classificazione eziologica delle ipoglicemie le suddivide in
- esogene (es. somministrazione di insulina, di ipoglicemizzanti orali come sulfoniluree, alcool, ipoglicemia factitia)
- endogene (insulinoma, neoplasie extrapancreatiche, carenze ormonali, errori congeniti del metabolismo)
- funzionali (alimentare da post-gastrectomia, reattiva, stati di deficit endocrino, insufficienza epatica grave, severa malnutrizione)
Nell’ipoglicemia l’organismo si difende riducendo la produzione di insulina e aumentando tutti gli ormoni della controregolazione (glucagone, catecolamine, cortisolo, GH): si ritorna in condizioni di euglicemia.
Segni e sintomi
I sintomi sono neurovegetativi al di sotto dei 50 mg/dl, soglia usata come riferimento ma assolutamente soggettiva, con conseguenti:
- effetti adrenergici: sintomi di allarme quali tremori, ansia, nervosismo, palpitazioni, tachicardia, sudore, sensazione di calore, pallore, sudore freddo, pupille dilatate
- effetti glucagonici: sintomi gastroenterici quali fame borborigmi nausea vomito malessere addominale)
Al di sotto dei 40 mg/dl i sintomi divengono neuroglicopenici e convulsioni / coma al di sotto dei 20 mg/dl.
Terapia
La terapia dell’ipoglicemia di livello 1 si basa sulla regola del 15: vanno assunti 15 gr di carboidrati rivalutando successivamente la glicemia dopo 15 minuti e ripetendo eventualmente con altri 15 gr sino a che la glicemia non risulti superiore a 100 mg/dl. L’effetto però può essere anche temporaneo, quindi la glicemia va ricontrollata fino ad avere due valori al di sopra di 100 mg/dl senza trattamento tra le due misurazioni. I 15 gr di glucosio producono solitamente un incremento della glicemia di circa 38 mg/dl entro 20 minuti dall’assunzione.
Nei livelli 2 e 3 può essere richiesta la somministrazione di glucagone. Le persone a rischio sono quelle a cui è consigliato prescriverlo per averlo sempre a disposizione. Ad oggi, oltre all’hypokit, esistono formulazioni per via nasale e presto anche per via iniettiva ma che non richiedono la ricostituzione (premiscelate). L’ipoglicemia unawareness od uno o più episodi di ipoglicemia di livello 3, in cui è richiesto l’intervento di terzi, deve essere un elemento di sospetto sul fatto che debba essere rinforzato il messaggio educativo e rivalutata la terapia. Le condizioni intercorrenti che possono determinare una modifica del fabbisogno insulinico sono, ad esempio, soggetti insulino-sensibili con basso fabbisogno (diabete tipo 1 magro), malnutrizione o magrezza, insufficienza renale cronica, insufficienza circolatoria, alcoolismo, la riduzione scalare della terapia con cortisonici.